Allegato “ a” AL BANDO DI GARA

APPLICARE
MARCA DA BOLLO

Spett.le COMUNE DI CASCINETTE D’ IVREA

OGGETTO:
Procedura aperta per l’appalto del servizio di refezione scolastica alunni scuola dell’infanzia e primaria del Comune di Cascinette d’Ivrea. (Anni scolastici 2015/2016-2016/2017).
Importo inferiore alla soglia comunitaria.

ISTANZA DI AMMISSIONE E DICHIARAZIONI PER LA PARTECIPAZIONE ALLA GARA

Il sottoscritto (Cognome e Nome)		
Luogo e data di nascita		
Indirizzo della residenza (via, numero civico, città, CAP, provincia)		
Codice fiscale		
Nella qualità di (indicare la carica sociale)		
Dell’impresa (denominazione)		
Forma giuridica dell’impresa		
Indirizzo sede legale dell’impresa (via, numero civico, città, CAP, provincia)		
Partita IVA dell’impresa		
Numero telefono		
Numero Fax a cui inviare le comunicazioni		
Indirizzo di posta elettronica		
Indirizzo di posta elettronica certificata (PEC)		
Matricola INPS
		
Matricola INAIL		
Matricola Cassa Edile		

C H I E D E
di partecipare all’appalto indicato in oggetto come (barrare la voce interessata):

[ ] A) Impresa singola (di cui all’art. 34, comma 1, lettera a) del D.Lgs. 163/2006)

[ ] B) Consorzio (di cui all’art. 34, comma 1, lettera b), c), del D.Lgs. 163/2006)
costituito da:

Denominazione	Codice fiscale	Indirizzo	

			

Dichiara di concorrere per i seguenti consorziati (art. 37, comma 7 e art. 36, comma 5, del D.Lgs. 163/2006):

			

[ ] C) Consorzio ordinario (di cui all’art. 34, comma 1, lettera e), del D.Lgs. 163/2006)
[ ] C1) già costituito
Oppure
[ ] C2) da costituirsi
fra:
Denominazione	Codice fiscale	Indirizzo	

			

Nel caso di consorzio non ancora costituito, di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, di conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa (art. 37, comma 8, D.Lgs. 163/2006):
Denominazione	Codice fiscale	Indirizzo	

[ ] D) Gruppo europeo di interesse economico (GEIE di cui all’art. 34, comma 1, lettera f), del D.Lgs. 163/2006)
[ ] D1) già costituito
Oppure
[ ] D2) da costituirsi
fra:
Denominazione	Codice fiscale	Indirizzo	

Nel caso di GEIE non ancora costituito, di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, di conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa (art. 34, comma 1, lettera f) e art. 37, comma 8, D.Lgs. 163/2006)

Denominazione	Codice fiscale	Indirizzo	

[ ] E) Raggruppamento temporaneo d’imprese (di cui all’art. 34, comma 1, lettera d), del D.Lgs. 163/2006)
in qualità di 
[ ] Mandataria (Capogruppo)
Oppure
[ ] Mandante
di un raggruppamento temporaneo di imprese

[ ] E1) già costituito
Oppure
[ ] E2) da costituirsi
fra:
	Denominazione	Codice fiscale	Indirizzo
	
Mandataria				
Mandante				
Mandante				
Mandante				

Nel caso di raggruppamento temporaneo non ancora costituito, di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, di conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa (art. 37, comma 8, D.Lgs. 163/2006):

Denominazione	Codice fiscale	Indirizzo

A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
D I C H I A R A
1) L’inesistenza di cause di esclusione di cui all'art. 38 D.Lgs. 163/2006 e precisamente:
a) Di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni.
b) Che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 3 L. 27/12/1956, n. 1423, nè una delle cause ostative previste dall’art. 10 L. 31/05/1965, n. 575( oggi D. Lgs n.159/2011 articoli 6 e 67).
c) nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, né è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18.
d) Di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 L. 19/03/1990, n. 55.
e) Di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio.
f) Di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara, o un errore grave nell’esercizio della attività professionale.
g) Di non aver commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui è stabilito il concorrente.
h) Che non risulta l'iscrizione nel Casellario informatico per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei  subappalti.
i) Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui è stabilito il concorrente.
l) [ ] Di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di non essere assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge 68/1999, in quanto occupa non più di 15 dipendenti, oppure da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000.
Ovvero
l) [ ] Di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di aver ottemperato alle norme di cui all’art. 17 della legge 68/1999, in quanto occupa più di 35 dipendenti, oppure occupa da 15 a 35 dipendenti ed ha effettuato una nuova assunzioni dopo il 18/01/2000.
m) Che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), D.Lgs 08/06/2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione.
m-bis) nei propri confronti non risulta l'iscrizione nel casellario informatico per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA;
m-ter) Che non risultano iscritte nell’Osservatorio dei contratti pubblici, istituito presso l’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici, segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli art. 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell’art. 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nell'anno antecedente alla pubblicazione del bando.
m-quater) [ ] Di non essere in alcuna situazione di controllo di cui all'art. 2359 C.C. con nessun altro soggetto partecipante alla presente procedura.
Ovvero
m-quater) [ ] Di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano in una situazione di controllo;
ovvero
m-quater) Di essere in una situazione di controllo  di cui all’art.2359 c.c. con i seguenti soggetti:

Nominativo	Codice fiscale	Indirizzo	

e  di aver formulato l’offerta autonomamente.

2) Di AVER ESPLETATO NEGLI ULTIMI TRE ANNI PRECEDENTI LA GARA( 2012-2013/2014) un servizio mensa/refezione scolastica in cui sia stato preparato e fornito un numero di pasti complessivo non inferiore a 17.000 ed effettuato un fatturato complessivo non inferiore ad euro 88.000,00 iva esclusa)
3)Di aver espletato nel periodo di cui al punto precedente il servizio mensa/refezione con buon esito e senza incorrere in alcuna risoluzione anticipata, per i servizi di seguito indicati per i quali lo svolgimento degli stessi è avvenuto in modo soddisfacente e senza contenzioso: ( Specificare per ogni servizio le Pubbliche Amministrazioni  per le quali sono stati resi -L’importo del fatturato-Il numero dei pasti forniti)
4)Di aver prodotto l’impegno del fideiussore a rilasciare la garanzia fideiussoria per l’esecuzione del contratto di cui all’art. 75, comma 8, D.Lgs. 163/2006.
5)  Che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della

Camera di Commercio di		
Per la seguente attività		

e che i dati dell'iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell'Albo o lista ufficiale dello Stato di appartenenza):

Numero Registro Ditte		
Numero di iscrizione Camera di Commercio		
Data di iscrizione Camera di Commercio		
Durata dell’impresa/data termine		
Natura giuridica		

6) Che i titolari, i soci,  i direttori tecnici, gli amministratori muniti di potere di rappresentanza,  i soci accomandatari, il socio unico persona fisica , ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci  in carica  sono i seguenti (*):

Cognome e nome	Carica ricoperta	Luogo e data di nascita	

			

7) Che i titolari, i  soci, i  direttori tecnici,  gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, i soci accomandatari, il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di di società con meno di quattro soci  cessati nell'anno antecedente la pubblicazione del bando sono i seguenti:(*)

Cognome e nome	Carica ricoperta	Luogo e data di nascita	

			

(*) Devono essere indicati:
Per le imprese individuali: titolare e direttore/i tecnico/i.
Per le società in nome collettivo: soci e direttore/i tecnico/i.
Per le società in accomandita semplice: soci accomandatari e direttore/i tecnico/i
Per altro tipo di società o consorzio: amministratori muniti di potere di rappresentanza e direttore/i tecnico/i. socio unico persona fisica ovvero  socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci.
( NB: Attenersi per il punto 1 lettere b) c) ed m-ter)  alle AVVERTENZE RILEVANTI sotto indicate)

8)Di possedere  i requisiti prescritti all’art 44 de D. Lgvo n. 286/1998 “ Testo Unico  delle disposizioni concernenti la disciplina dell’immigrazione e norme  sulla condizione dello straniero e dall’art. 1-bis-c14- della legge 383/2001 nel testo sostituito dall’art 1, comma2, del D.L.210/2002 convertito  dalla legge n. 266/2002;

9)Di aver preso visione di tutte le circostanze  generali  e particolari che possono influire sullo svolgimento del servizio e di aver ritenuto  le condizioni tali da consentire l’offerta;

10) Di aver preso visione  del capitolato  relativo al servizio  in oggetto  e di accettarne tutte le condizioni  nessuna esclusa  od eccettuata ;

11) Di aver preso visione dei locali  e delle attrezzature  esistenti  presso il centro cottura  e di aver ritenuto gli  stessi  idonei  ed adeguati per il servizio;

12) Di autorizzare  espressamente l’invio  delle comunicazioni di cui all’art 79 del D.Lgvo n 163/2006 mediante fax o in alternativa mediante PEC (posta elettronica certificata)

13) Di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori.

14) Di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi agli obblighi ed agli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i servizi ivi compresi gli oneri per i piani delle misure per la sicurezza .

15)Di accettare l’affidamento del servizio  anche nelle more  della stipula del contratto  con inizio dello stesso all’inizio dell’anno scolastico 2015/2016;
16)Di provvedere , in caso di aggiudicazione del servizio, ad intestarsi l’autorizzazione sanitaria della cucina ed a munirsi di ogni altra  autorizzazione necessaria per l’attivazione del servizio  a proprio onere e responsabilità;

	

17) Di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per i fini istituzionali nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

18) Di essere consapevole che la Pubblica Amministrazione ha facoltà di procedere a idonei controlli sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive/autocertificazioni effettuate.

Data…………………………

…………………………………………………………
(Timbro dell’impresa e firma del legale rappresentate)

AVVERTENZE RILEVANTI:
 	La domanda va sottoscritta dal singolo partecipante o dal legale rappresentante del concorrente. La domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura.
  Nel caso di concorrente costituito da raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario o GEIE non ancora costituito, ogni soggetto costituente il raggruppamento temporaneo o il consorzio ordinario o il GEIE deve redigere separata domanda.
   Nel caso di concorrente costituito da raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario o GEIE già costituito, la domanda deve essere redatta dal solo soggetto che rappresenta il raggruppamento o il consorzio ordinario o il GEIE e controfirmata dagli altri soggetti.
   Alla domanda va allegata copia fotostatica di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i.
   Le dichiarazioni di cui al punto 1 lettera b), c) e m-ter) del modulo, vanno presentate anche dal titolare e direttore tecnico, se impresa individuale -, socio/i e direttore/i tecnico/i, se società in nome collettivo -, soci accomandatari e direttore/i tecnico/i se società in accomandita  semplice -, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttore/i tecnico/i, socio unico persona fisica o socio di maggioranza (se trattasi di società con meno di quattro soci) se altro tipo di società o consorzio.
   Ai sensi dell’art. 38, comma 2, del D.Lgs. 163/2006, i soggetti di cui sopra, devono indicare le eventuali condanne per le quali abbiano beneficiato della non menzione.
   La dichiarazione di cui al punto 1 lettera c) del modulo, va presentata anche dai soggetti (titolare e direttore tecnico, se impresa individuale -, socio/i e direttore/i tecnico/i, se società in nome collettivo -, socio accomandatario/i e direttore tecnico/i se società  in accomandita semplice - amministratori muniti di poteri di rappresentanza e direttore/i tecnico/i, nonchè socio unico persona fisica o socio di maggioranza ( se società con meno di quattro soci) se altro tipo di società o consorzio) cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando; l'impresa  partecipante dovrà dimostrare che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata.